综合评估为什么不能是患者表上的一个静态标签
患者的管理分类会随着时间、异常、外部检查和服务结果变化。评估必须保留发生时间、判断依据和有效期。
- 公共评估
症状、生命体征、用药、依从性、生活方式和自我管理能力。
- 病种评估
根据当前健康问题加载相应指标和并发症风险。
- 专项评估
按老年综合评估、跌倒、营养、认知或心理等场景加载。
- 医生确认
系统可以提示可能的分类和依据，但最终管理分类由医生确认。
个人管理计划至少要明确什么
- 01本阶段管理目标
说明本阶段要改善或维持什么，不只写“定期随访”。
- 02对应健康问题
每个目标都要能追溯到当前健康问题和管理依据。
- 03需要提供的服务
列出随访、测量、健康教育、用药核对、复诊或转诊追踪等服务。
- 04执行窗口和责任人员
明确最早、建议和最晚完成时间，以及执行角色、方式和地点。
- 05复评日期和调整条件
规定何时重新评估，什么异常或结果会触发计划调整。
医生可以调整系统建议，但必须留下理由
系统根据有效病种管理规范和当前评估编译建议计划，医生确认后才生效。增加、删除或改变规范要求时记录调整原因，规范升级也不直接改写已生效计划。
- 保留业务依据
知道为什么给这个患者安排这项服务。
- 避免计划漂移
配置变化不会悄悄改变历史计划和已生成任务。
- 支持质量复核
管理人员可以检查评估、计划、执行和结果是否连贯。
计划与任务不是一回事
个人管理计划描述阶段性目标和应提供的服务，健康管理任务则是把这些服务排进某一天、某个人和某个执行方式。