随访前，工作人员要先看到三件事
不用重新翻患者档案或问同事，进入任务就能知道本次联系的重点。
- 这次联系谁
患者姓名、联系方式、当前健康问题和上一次服务结果。
- 这次要完成什么
电话沟通、指标记录、用药核对、健康教育、复诊安排或其他服务。
- 发现问题后怎么办
异常需要复测、复查、复诊、转诊还是再次联系，下一步要有去处。
一次随访从开始到结束
每一步都对应实际操作和可查看的记录。
- 01打开今天的任务
按负责人、日期和优先级查看需要联系的患者。
- 02先看上一次结果
了解患者上次反馈、指标变化和还没完成的事项。
- 03完成沟通和记录
填写实际联系情况、患者反馈、家庭监测和本次服务结果。
- 04判断是否需要后续
稳定就继续原安排；有异常就选择复测、复查、复诊、转诊或再次联系。
- 05确认谁来继续处理
后续事项明确责任人和截止日期，负责人可以查看是否按时完成。
电话、门诊、入户都可以记录
随访是一次服务，不应该被某一种沟通方式限制。
- 电话随访
记录是否接通、患者反馈、家庭监测和需要线下处理的情况。
- 门诊随访
复诊时完成健康记录，并安排下一次服务或检查。
- 入户访视
记录地点、执行人员、现场测量和家庭照护问题。
- 转健康服务
需要陪诊、报告代取或上门服务时，关联服务工单并查看结果。
随访完成后，负责人还能继续看什么
任务完成和问题解决是两件事，系统分别记录。
- 任务是否完成
本次服务是否已经联系、记录并满足完成条件。
- 异常是否处理
异常有没有安排复测、复查、复诊或转诊。
- 结果是否回来
外部检查和转诊结果有没有回到患者记录。
- 下一次什么时候
患者下一次服务的时间、内容和负责人是否明确。
随访系统不是自动诊疗工具
它帮助机构把工作做完整，但不替医生作医疗决定。
- 系统负责提醒和记录
把患者、任务、异常、责任人和结果放在一起。
- 医生负责判断
是否诊断、复查、转诊或调整用药，由医生根据实际情况决定。
- 机构负责交付
电话、入户、陪诊和其他线下服务由机构及其授权人员完成。