一个人只保留一条连续管理线，多种慢病和风险因素放在一起评估。医生确认阶段目标和个人计划，后续随访、测量、用药核对、健康教育、复查和复诊转诊都能接在这条线上。
机构为什么越来越难管
不是没有做随访，而是工作没有连成一条线
患者名单在表格里，门诊情况在业务系统里，电话记录在纸上或群里，复诊结果又要另外追。人少的时候还能靠熟悉患者来维持；人数一多、病种一多，就容易重复联系、漏掉异常，也很难判断管理质量。
- 同一个患者多种病，各做各的表、反复问相同的问题
- 评估做过了，但没有变成下一阶段的具体安排
- 今天先联系谁、谁来做，仍靠经验、表格和临时催办
- 发现异常后，只记了情况，没有责任人和最后结果
- 负责人只能看到随访次数，看不出哪些人已经漏管
系统解决的两件事
个人管理和人群运营，要在同一套系统里
团队可以看到在管人群、近期任务、逾期工作、待处理异常和没有返回结果的复诊转诊。结合优先级、服务日期和人员分工，把有限的人手用在更需要的人身上。
慢病管理系统具体有哪些功能
从患者进入管理开始，到评估、计划、执行、异常跟进和阶段复评，每一步都有明确的记录、责任人和下一步，不再只留下一张已经填完的随访表。
在管患者与慢病档案
统一查看正在管理、暂停管理和已经结案的患者。一个患者的多种慢病、并发症和风险因素放在同一份连续档案里。
综合评估与管理分类
记录症状、指标、用药、依从性、生活方式和相关风险。评估保留日期、依据和有效期，最终分类由医生确认。
个人管理计划
根据当前问题和评估结果，明确本阶段目标、要提供的服务、完成时间、负责人员以及什么时候重新评估。
随访与健康服务任务
把计划变成每天可以执行的工作。随访、测量、用药核对、健康教育、康复指导和复查提醒都可以进入任务中心。
一人多病合并执行
同一患者同期要做的事项尽量合并成一次联系或一次服务，公共信息只采一次，减少多个人反复打电话、反复询问。
异常处置
异常不只是一条备注。系统记录谁负责、什么时候处理、现在等什么、下一步做什么，直到有明确结果或新的安排。
复诊与转诊跟踪
继续跟踪患者有没有预约、有没有就诊、检查结果有没有回来、之后怎样安排。需要协助预约或陪同的，可衔接健康服务单。
管理质量检查
查看纳入后还没有评估、评估已经过期、缺少有效计划、任务逾期、异常超期以及复诊转诊结果未返回的人。
每天打开系统先看什么
先把需要处理的人找出来
工作台不是把全部患者铺在一张大表里，而是把今天要做、已经逾期、正在等结果和需要医生判断的工作分开。执行人员知道做什么，负责人也能看见哪里正在积压。
今日慢病管理工作
按优先级显示
-
先处理
血压异常，等待医生判断
已指定负责人 · 今天到期
-
待执行
高血压与糖尿病合并随访
电话随访 · 两项服务合并完成
-
等结果
复诊检查结果尚未返回
已就诊 · 需要继续联系确认
-
已逾期
个人管理计划需要重新评估
原评估已过有效期
一个患者怎样持续管下去
随访是过程中的一项服务，不是管理的全部
系统把每次服务放回完整的管理过程里：为什么要做、由谁来做、做出了什么结果、下一步是什么，都能前后接得上。
- 01纳入管理
确认需要长期管理的健康问题，建立或关联患者档案。
- 02综合评估
结合当前指标、用药、生活方式和风险，确认管理分类。
- 03制定计划
确定本阶段目标、服务内容、完成时间和负责人员。
- 04执行服务
完成随访、测量、教育、用药核对等工作并记录结论。
- 05处理变化
异常、复查、复诊和转诊都继续跟进，直到结果回来。
- 06重新评估
根据阶段结果继续、调整或结束计划，进入下一阶段。
一位同时患有高血压和糖尿病的患者，系统怎样管理
这不是两套互不相干的病种表，而是一位患者的一条管理线。系统保留不同病种需要关注的内容，也把可以一起完成的工作合并起来。
- 1
评估时一起看血压、血糖、用药、依从性和近期症状，医生确认当前重点。
- 2
计划时分别有依据高血压和糖尿病各自的管理要求，都进入同一份个人计划。
- 3
执行时尽量合并同一时间要做的测量、用药核对和健康教育，安排为一次联系。
- 4
出现异常继续追如果血压持续异常，指定负责人联系，必要时安排复诊并等待结果。
- 5
结果回来再调整复诊结果进入患者管理线，医生重新评估并修改下一阶段计划。
团队怎样分工
每个人只处理自己负责的工作
医生 / 健康管理人员
查看授权患者，确认评估分类和个人计划，判断异常及复诊转诊后的安排。
随访 / 服务执行人员
领取当天任务，查看完成工作需要的信息，执行服务、填写记录并报告异常。
机构负责人
查看在管人群、任务积压、超期异常、未返回结果和管理质量缺口。
适合哪些机构
当患者人数和协作人员增加时，系统开始发挥价值
社区卫生服务机构需要长期管理辖区慢病人群，兼顾日常执行和质量检查。
基层医疗机构与诊所患者复诊之外还要做长期联系、健康指导和异常跟踪。
健康管理机构医生、健康管理师和服务人员共同维护一批长期客户。
产品边界
系统帮助机构把管理工作做完整，但不替代医生判断
康随云提供患者管理、评估计划、任务安排、记录提醒、异常跟踪和质量检查。系统不自动诊断、不自动开药或调药，也不替代医生作出医疗决定；线下联系、诊疗和健康服务仍由机构人员完成。
继续了解具体工作
从你最关心的环节继续看
查看专题活动：筛查发现的高风险人群，怎样转入长期管理申请演示
带着你们现在的患者表和分工来看
我们可以按你们实际管理的病种、人数、团队角色和现有工作方式演示完整流程。